CENTRE HOSPITALIER DE FOURMIES

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VOTRE DOSSIER MEDICAL

L’article L 1111-7 du Code de la Santé Publique prévoit que toute personne a accès à l’ensemble des informations de son dossier médical concernant sa santé détenues par les établissements de santé.
Seules les personnes suivantes sont habilitées à accéder aux informations demandées :

  • la personne concernée, le tuteur, le curateur
  • la personne ayant autorité parentale
  • l’ayants-droit pour les patients décédés.

L’accès aux informations relatives à la santé d’une personne impose le respect d’un certain nombre de formalités.
Dans ce cadre la demande doit être motivée est adressée, par écrit, au directeur de l’établissement.
Elle doit être complétée par :

  • Une photocopie de la carte d’identité
  • Un document justifiant de la qualité d’ayant-droit le cas échéant
  • Un document justifiant de la qualité de titulaire de l’autorité parentale le cas échéant
  • Un document justifiant de la qualité de tuteur le cas échéant.

Les coûts de reproduction sont à la charge du demandeur. Au choix du demandeur, la communication des informations demandées a lieu :

  • Sur consultation sur place avec ou sans remise de copies de documents
  • Par l’envoi recommandé des copies
  • Par la remise en mains propres.

La présence d’une tierce personne lors de la consultation de certaines informations peut être recommandée afin notamment d’expliquer des termes médicaux spécifiques.
Vous pouvez à partir de cette page, télécharger le formulaire de demande de dossier médical correspondant à votre situation en cliquant sur l’un des liens ci-dessus et l’adresser signé par mail à contact@ch-fourmies.fr

Une question ?
Pour toute précision relative à la transmission d’un dossier médical, vous pouvez joindre le secrétariat de direction au : 03 27 56 47 13

DOCUMENTS DISPONIBLEStelechargement
Formulaire de demande d'accès au dossier médical (Destiné au patient)Télécharger le formulaire
Formulaire de demande d'accès au dossier médical (Suite à une hospitalisation en Psychiatrie)Télécharger le formulaire
Formulaire de demande d'accès au dossier médical (Destiné à un ayant droit, tuteur ou titulaire de l'autorité parentale)Télécharger le formulaire
Transmission des informations médicales aux ayants-droitsTélécharger le document
Triptique de la demande d'accès au dossier médicalTélécharger le triptique

Contacter nous :

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59610 Fourmies

Mail

contact@ch-fourmies.fr

03 27 56 47 47

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Lundi au Dimanche 08:00-19:00

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